为防医保欺诈一地门诊医保报销每日限额“居民50元职工150元”引关注 官方回应

本文来源：大风新闻，新京报

近日，有河南新乡网友在当地一医院就诊时发现，院内贴出一则通知称：“接市局通知，即日起居民医保每天限额报50元，职工医保每天限额150元。”该通知落款为新乡市医保局，时间为2025年6月13日。此事引发网友关注。

媒体报道——为防医保欺诈骗保，不存在医保资金将出现缺口的情况

据此前媒体报道，新乡市医保局对此事回应称：“新乡市整体医保基金运营情况出来后，如果不限额运营到12月份，就会出现一个没有钱的情况。”

记者了解到，6月13日，新乡市医疗保障局曾发布《关于明确职工和城乡居民门诊统筹日支付限额的通知》，其中提出，根据省、市关于开展医保基金管理突出问题专项整治工作部署，为进一步提高医保基金使用效率，保障参保群众切身利益，维护医保基金安全，要求城乡居民门诊统筹日支付限额50元，在职职工日支付限额150元，退休职工日支付限额200元，其他待遇政策保持不变。

当地回应——为防医保欺诈骗保，不存在医保资金将出现缺口的情况

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11月10日，华商报大风新闻记者联系到新乡市医保局办公室，对于有媒体此前采访该局获得“若不限额年底将出现医保资金缺口”的回应，工作人员称这一情况不存在，并称医保资金情况涉及敏感信息不便透露。

工作人员称，这一调整是为了防止医院和药店进行欺诈骗保，规范医院和诊所医疗行为。“经过我们的大数据计算，正常的门诊诊疗行为，每次去看病所需额度也就是一两百块钱。”

因患者病情不一，购药情况不同，如果有人所需报销额度超出报销限额怎么办？工作人员表示：“我们无法让所有人都满意，政策调整只能针对大部分群众。”记者询问：“如果我需要购买500元的药品，每天限额只有50元钱，是否意味着只能分散到10天，每天去购买药品？”该工作人员表示，这种“大病小看”的行为不符合医保规定，是属于医保部门重点监控的行为。“这种情况我们提倡患者自费450元，然后医保报销50元。”

官方通报：已取消医保门诊支付限额

11月11日，新乡市医疗保障局发布公告：为进一步方便参保群众就医购药，增强广大群众的获得感、幸福感，正确理解领会落实医保基金管理突出问题专项整治的部署要求，经研究，从2025年11月12日零时起取消我市基本医疗保险门诊统筹日支付限额的规定。

媒体：防医保欺诈不能成了刁难民众

近年来，每到年底，个别地方就会出现医院拒收医保患者现象，“住院15天出院”等潜规则也更容易出现。究其原因，与医院平时不注重医保控费，越接近年底越感觉限额不够用有关。医院担心突破医保年度限额，医保部门承受更大的支付压力，这些都是现实难题。

不过，鉴于当地医保局的两次回应内容在打架，因而，这一限额举措推出背后的原因究竟为何，还有待更权威的信息发布。但无论是想要化解年底控费难题，还是为了防止医院和药店进行欺诈骗保，都不能让患者当牺牲品。

每天如此低的费用标准，几乎堵死了部分患者的看病之门。即便只是普通感冒等小病，就诊时通常需要做血常规等基础检查，如果开上一两盒药，花费超过百元再正常不过。这一控费措施会让很多医保患者不知如何看病，或将产生软性拒绝部分医保患者的实际效果。

此举对于需要长期治疗的患者影响尤为明显，每天50元或150元的报销限额，显然无法满足部分患者的用药和治疗需求。比如，糖尿病、高血压等慢性病患者，需要长期服用多种药物来控制病情，每天的药费可能就超过了限额。

因此，如果严格按照前述限额报销，患者要么自己承担超出的费用，要么只能减少用药量，或者选择更便宜但效果可能不佳的药品。

更让人难以接受的是，当地医保部门和医院的态度既强硬又冷酷。据媒体报道，针对“如果需要购买500元的药品，是否意味着只能分散到10天去购买药品”的疑问，当地医保部门工作人员将这种被限额逼迫采取变通的方式称作“大病小看”，并称不符合医保规定，是医保部门重点监控的行为。

合理变通的路被堵死，部分患者只有自费看病这条路可走。事实上，针对报道中提及的“假设患者每日需求500元诊疗费用”的案例，若提倡患者自费450元，医保报销50元，显然违背医保政策。本质上，这是对民众医保福利的克扣，更使患者在面对限额政策时，陷入“守规则看不起病，变通又怕违法”的尴尬境地。

而且，将限额政策与打击欺诈骗保直接挂钩，给人一种因噎废食的感觉：为了限额，可以不顾患者的实际就诊需求。

当地医保部门第二次回应媒体时强调，限额是为了防止医院和药店进行欺诈骗保，但从实际效果来看，这种“一刀切”的方式，并没有真正做到精准打击欺诈骗保行为，反而对大多数正常就医的患者造成了不必要的困扰。

医保基金防范欺诈确有必要，但医保部门和医疗机构采取突出举措时，要充分考虑民众的实际就医需求，让举措更加科学合理。

真正的防欺诈，应聚焦于精准识别违规行为、完善动态监管机制、畅通举报反馈渠道等，而非简单设置“一刀切”的限额门槛。当然，更不能让防欺诈变成“防正常就医”，甚至失去人性化，变成刁难民众，以牺牲患者正当权益为代价换取管理便利。